お名前

　例）勉強　頑張郎

ふりがな

　例）べんきょう　がんばろう

メールアドレス

　例）XXXXX@XXXXX.co.jp

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メールアドレスをお持ちでない方は下にチェックしてください。
メールアドレス無し

電話番号

　例）0729-55-xxxxxxx

携帯番号

　例）090-XXXX-XXXX

FAX番号

　例）0729-xxxxxxxxxxx

住所（郡市町村区レベル）

北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　例）大阪市

住所（上記よりも詳しい住所）

　例）　大江戸町１−２−３

あなたと生徒の関係

親子 親戚 友人 本人 その他

生徒のお名前

　例）切磋　琢磨

ふりがな

　例）せっさ　たくま

生徒の学校名

　例）大阪府立有志中学校

生徒の学年

小学１年 小学２年 小学３年 小学４年 小学５年 小学６年 中学１年 中学２年 中学３年 高校１年 高校２年 高校３年 その他

生徒への指導目的

補習 中学受験 高校受験 大学受験 その他

生徒への指導に関するご希望

生徒の性別

男 女

生徒の志望校

生徒宅への交通手段

　例）地下鉄中央線弁天町駅下車徒歩５分

週 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 回 一回につき １時間 １時間３０分 ２時間 ２時間３０分 ３時間 ３時間３０分 ４時間 希望（時間）

希望教科

希望される家庭教師

第一希望 例）　大学生、塾・予備校講師、教師経験者等。
第ニ希望 　　　大学卒のアメリカ人等。
 先生を指定せず、創英アカデミーに任せる 男性 女性 指定なし

希望授業料

　円（１時間あたり）

その他のご希望
　（指導希望曜日、時間帯など）

家庭教師依頼規約

創英アカデミー家庭教師依頼規約 第１条（創英アカデミーについて） 創英アカデミーは、家庭教師紹介サービスを行う組織の総称です。 第２条（規約の遵守義務） 創英アカデミーにおいて、家庭教師の紹介を依頼なさるお客様は、本規約を遵守する義務を負います。 第３条（家庭教師の紹介） １．創英アカデミーは、お客様の依頼に基づき、適切な家庭教師を紹介するよう努力します。 ２．創英アカデミーの紹介により、お客様が家庭教師との請負契約を締結した場合、お客様は１週間以内に所定の紹介手数料（金五千円也）を支払うものとします。 ３．お客様が家庭教師との請負契約を解除した事実を、最初の家庭教師の紹介より2ヶ月以内に創英アカデミーに通知した場合、創英アカデミーは無料で別の家庭教師を紹介します。 ４．お客様が前項の期間経過後に前項と同様の事実を創英アカデミーに通知し、創英アカデミーが別の家庭教師を紹介した場合、別途所定の紹介手数料をお支払いいただきます。 ５．創英アカデミーは、理由の如何を問わず、お客様からの依頼をお断りする権利を有します。 ６．お客様は前項の場合に異議を申し立てないものとします。 第４条（個人情報） １．創英アカデミーは、第３条１項の目的を達するため、本サイトに登録されている家庭教師を紹介するほか、提携サイトに登録されている家庭教師を紹介することがあります。 ２．前項の場合において、創英アカデミーおよび提携サイトが家庭教師紹介以外の目的で個人情報を使用することはありません。 ３．創英アカデミーは、お客様による本サービスについての感想等を、個人が特定されないように改変した上、本サイトで引用することがあります。 第５条（禁止事項） お客様は、以下の行為をしないものとします。 １．虚偽の情報を創英アカデミーに通知すること ２．創英アカデミーから提供された情報を、家庭教師の請負契約締結以外の目的で使用すること ３．その他、公序良俗に反する一切の行為 第６条（免責事項）創英アカデミーのサービスまたは創英アカデミーが紹介した家庭教師によって、お客様が損害を受けた場合においても、創英アカデミーは一切責任を負いません。 第７条（サービスの変更・停止） 創英アカデミーは、適宜、サービスの内容を変更または停止することがあります。 第８条（規約の変更） 創英アカデミーは、適宜、本規約を変更することがあります。 第９条（準拠法、管轄裁判所） 本規約の準拠法は日本法とします。また、紛争が生じた場合には、東京地方裁判所を第一審専属管轄裁判所とします。 第１０条（規約の始期） 本規約は、２００４年１月５日より有効とします。